Rezension: Fehlerkulturen in der Sozialen Arbeit

Diskussionen über Fehlerkultur(en) sind nicht neu, doch in der Sozialen Arbeit wurde bisher wenig systematisch zu diesem Thema geschrieben. Fehler im Kontext der Sozialen Arbeit können sehr schnell eine gefährliche Dynamik annehmen. Sie können zur Bedrohung für die Gesundheit oder gar das Leben der Adressat*innen Sozialer Arbeit werden. Besonders schmerzhaft konnten wir das in den uns allen bekannten Fällen von Kindern erleben, die trotz Interventionen durch Jugendämter an den Misshandlungen durch die eigenen Eltern verstarben. Doch auch in weniger schlimmen Fällen führen Fehler dazu, dass Menschen mit einem Hilfebedarf nicht angemessen versorgt und/oder betreut werden. Zu komplex scheint das Sozialwesen zu sein, mag man denken, um systematische Herangehensweisen zu erarbeiten. Umso erfreulicher ist der vorliegende Sammelband, der sich genau an diese große Unternehmung heranwagt.

Das Buch ist in vier aufeinander aufbauende Abschnitte eingeteilt. Abschnitt eins steckt den theoretischen Rahmen für die Fragestellung ab und untersucht

Navigationshilfen für die Suche nach einem Fehlerverständnis in den Bezugswissenschaften

Hier wird vor allem nach einem interdisziplinären Verständnis dafür gesucht, was Fehler sind, aber auch, wie sich Kompetenz im Umgang mit ihnen beschreiben und erlernen lässt. Dieser Abschnitt lässt sich als theoretisches Fundament für die folgenden Abschnitte verstehen.

Suche nach einem Fehlerverständnis in der Sozialen Arbeit

Der zweite Abschnitt sucht ebenfalls Navigationshilfen, jedoch für die Suche nach einem Fehlerverständnis in der Sozialen Arbeit. Der Abschnitt betrachtet Fehler von den folgenden Warten aus: handlungswissenschaftlich, psychoanalytisch, systemisch und mit Blick auf die doppelte Normativität Sozialer Arbeit. Daraus ergibt sich ein überaus breiter Blick auf das Thema. Es wird erörtert, wie das handelnde Selbst mit sich selbst in Bezug auf Fehler umgeht und wie sich der Sozialen Arbeit gesetzte Handlungsrahmen auf den Umgang mit Fehlern auswirkt.

Bernd Birgmeier beschreibt in dem Aufsatz „Handlungswissenschaftliche und widerfahrnisphilosophische Reflexionen zur Kultivierung von Fehlern in der Sozialen Arbeit“, inwieweit sich Fehler handlungsphilosophisch ergründen, verstehen und erklären lassen. Er macht dies an folgenden Faktoren fest: falsche Entscheidungen, misslingendes Handeln als Prozess, nicht erreichbare oder falsche Handlungsziele als Ergebnis und eine mangelnde Kompetenz des handelnden Subjekts. Die Steigerung der Kompetenzen von handelnden Personen helfe zwar, Fehler zu vermeiden, seien aber kein Garant für fehlerfreies, gelingendes Handeln.

Hans-Peter Hongler betont in seinem Artikel „Allmachtsphantasien und Idealisierungen im Umgang mit Fehlern“ die Bedeutung, in den schwierigen Situationen, die im Alltag des Sozialwesens unweigerlich aufkommen, Ungewissheiten wahrzunehmen und auszuhalten. Er wirft die Frage auf, wie sich diese Anforderung mit dem eigenen Selbstbild, in der Arbeit ein Vorbild sein zu wollen, vereinbaren lässt. Schutzbedürftige und/oder traumatisierte Klient*innen können den Wunsch danach wecken, die „perfekte Person“ zur Lösung des Problems zu sein. Dies ist ein direkter Weg in die Allmachtsphantasie, welche zwangsläufig in die Enttäuschung führe. Als Lösung schlägt er das Konzept der „negative capability“ des englischen Psychoanalytikers Wilfrid Bion vor, welches die psychische Aufnahmefähigkeit für Ungewisses und Undefiniertes meint. Auf das Sozialwesen übertragen bedeutet dies, sich mit „der eigenen Mittelmäßigkeit, Fehlern und Ambivalenzen“ auseinanderzusetzen.

Der Aufsatz „Die Unberechenbarkeit als Grundkonstante – systemische Zugänge zur Fehlerkultur“ von Jürgen Beushausen sucht in der Systemtheorie nach den Gründen für das Aufkommen von Fehlern. Interessant ist vor allem sein Verweis auf die Gegenüberstellung von trivialen und nicht-trivialen Systemen. Triviale Systeme, wie zum Beispiel Maschinen, zeichnen sich durch Wiederholbarkeit, Berechenbarkeit und Linearität aus. Nicht-triviale Systeme, wie Menschen oder soziale Gefüge, sind dadurch gekennzeichnet, dass ihre Handlungslogik nicht von außen festgelegt ist. Sie entsteht aus ihnen heraus und wandelt sich je nach Verfasstheit und Kontextbedingungen. Das führt dazu, dass sie nicht berechenbar sind und sich kein kausales Ursache-Wirkungs-Denken auf sie anwenden lässt. Dies ist der Kontext, der Fehler hervorbringt.

Heike Kleve argumentiert im folgenden Kapitel „Zwischen Hilfe und Nichthilfe – die doppelte Normativität Sozialer Arbeit und ihre Fehleranfälligkeit“ ebenfalls aus einem systemtheoretischen Blickwinkel. Sie führt aus, dass sich die Fehleranfälligkeit der Sozialen Arbeit neben anderen Faktoren aus einer nicht angemessenen Balance von Hilfe und Nichthilfe ergibt. Dies geschieht innerhalb der drei sozialen Systemebenen, auf denen Soziale Arbeit interagiert: Interaktion, Organisation und Gesellschaft. Fehler können nun im Zusammenspiel dieser Ebenen, aber auch innerhalb einer dieser Ebenen stattfinden. Eine gelingende Soziale Arbeit wird möglich, wenn es in den drei Systemen Interaktion, Organisation und Gesellschaft gelingt, der Zweiseitigkeit von Hilfe und Nichthilfe Rechnung zu tragen.

Zusammenfassend lässt sich beobachten, wie der Abschnitt Kreise um das Thema zieht und sich dem Kern von vielen Seiten nähert. Der gemeinsame Nenner aller Texte ist jedoch, dass Fehler als vermeidbar und dennoch handhabbar verstanden werden. Sie verlieren ihren Schrecken dadurch, dass sie zu einem „normalen“ Teil von Handlungsabläufen werden. Auf diese Weise wird es möglich, sie zu lokalisieren und mit ihnen zu arbeiten.

Orientierungshilfen auf dem Weg zur Fehlerkultur in der Sozialen Arbeit

Der dritte Abschnitt „Orientierungshilfen auf dem Weg zur Fehlerkultur in der Sozialen Arbeit“ zeigt an konkreten Maßnahmen, wie Ansätze zur konstruktiven Arbeit mit Fehlern implementiert werden können. Jürgen Beushausen schlägt in seinem Aufsatz „Kategorien – Fehler, Risiken und Nebenwirkungen in der Praxis Sozialer Arbeit“ ein Ordnungssystem vor, um verschiedene Arten von Fehlern zu kategorisieren. Er erstellt ein System aus 32 verschiedenen Fehlerkategorien, wie zum Beispiel „Konzeptionelle Mängel“ und „Mangelnde Rahmenbedingungen“. Allerdings gesteht er am Ende ein, dass das Unterfangen zu komplex für einen einzigen Artikel ist. Er regt daher an, dass Professionelle in der Sozialen Arbeit gezielt darauf hinwirken sollten, mit den Fehlern zu arbeiten und das eigene Problembewusstsein zu schärfen.

Nicole Rosenbauer stellt in ihrem Aufsatz „Unabhängige Ombudschaft in der Kinder- und Jugendhilfe: Perspektiven aus dem Diskurs und der Praxis externer Beschwerdestellen für die Entwicklung einer professionellen und machtsensiblen Fehlerkultur Sozialer Arbeit“ das Ombudsstellensystem in der Kinder- und Jugendhilfe vor. Die erste Ombudsstelle wurde 2001 in Berlin gegründet. Mit Stand 2021 existiert das „Bundesnetzwerk Ombudschaft“ mit 15 Ombudsstellen in 13 Bundesländern. Rosenbauer geht vor allem darauf ein, wie Beschwerdesysteme im Kontext von Machtasymmetrien gestaltet sein müssen, um die Adressat*innen Sozialer Arbeit zu schützen. Sie kommt zu dem Schluss, dass Partizipation und Beschwerde zwei Seiten derselben Medaille darstellen. Nur wenn Beschwerdekultur zu einer Normalität wird, kann sie eine Schutzfunktion einnehmen. Die Ombudsstellen wollen nicht nur im Einzelfall zu Gerechtigkeit verhelfen, sondern durch das Sammeln von Erfahrungen aus der täglichen Arbeit auch eine Verbesserung der Leistungsgewährung in der Kinder- und Jugendhilfe erreichen.

Eine Methode für eine spezifische Zielgruppe stellt der Aufsatz „EU FEM Roadmap – Perspektiven für eine fehlerpräventive Professionalität im Kontext Sozialer Arbeit“ vor. Diese Strategie zur Vermeidung von Früh- und Zwangsehen ist besonders sensibel, da die Roadmap sich an Personengruppen richtet, die nicht auf Betroffene von Zwangs- und Frühehen spezialisiert sind. Sie möchte jene sensibilisieren, die mit Betroffenen in Kontakt kommen könnten, da diese Personen oftmals die einzige Chance der Betroffenen sind, Hilfe zu erhalten.

In „Digitalisierung in der Arbeit mit Menschen mit Fluchthintergrund – Erfahrungen mit analogen und digitalen Fehlern in der Digitalisierung (sozial-)pädagogischer Angebote“ wird die Frage aufgeworfen, wie mit Fehlern umgegangen werden kann, wenn die digitale Komponente hinzukommt. Die Autorin kritisiert, dass die Soziale Arbeit als Profession und Disziplin nicht in der Enquete-Kommission Künstliche Intelligenz (KI) vertreten sei. Dies eröffnet ein wenig bearbeitetes Problemfeld. Sie empfiehlt, die Soziale Arbeit frühzeitig in diesen Kontext einzubinden.

Mehmet Kart beschreibt in dem Aufsatz „Clearingstelle für unbegleitete minderjährige Flüchtlinge – Soziale Arbeit in multidisziplinären Fehlerkontexten“ die Fehleranfälligkeit im Bereich des Clearings als besonders hoch. Dies liegt zum einen daran, dass bei geflüchteten Minderjährigen viele Problemlagen zusammenkommen. Zum anderen mussten aufgrund steigender Zuzugszahlen minderjähriger Geflüchteter Clearingstellen oft kurzfristig und ohne ausreichende Vorbereitung in Betrieb genommen werden. Hinzu kommt die Vielsprachigkeit der Klient*innen und die Tatsache, dass nicht immer und für jede Sprache Fachkräfte anwesend sein können.

In dem Text „Perspektiven innovativer Diagnose- und Beratungsansätze zur professionellen Risiko- und Fehlerminimierung hinsichtlich klientinnenbezogener Selbstbestimmung“ weist Regina Weißmann darauf hin, dass die meisten Fehler in Beratungssettings im direkten Umgang mit den Ratsuchenden entstehen. Fehler treten häufig bei der Herstellung und Aufrechterhaltung einer unterstützenden Beziehung sowie bei der Berücksichtigung der Bedürfnisse und Ressourcen der Klientinnen auf. Sie sieht in der Anwendung von Tools, die Fremd- und Selbstwahrnehmung der Klient*innen in Einklang bringen, eine Möglichkeit, durch mehr Passung weniger Fehler geschehen zu lassen.

In „Aus Fehlern und Irrtümern im Kinderschutz lernen“ beschreiben Kay Biesel und Felix Brandhorst, wie die schmerzhaften Kinderschutz-Versagensfälle der letzten beiden Jahrzehnte genutzt werden können, um Lerneffekte für die Zukunft zu generieren. Diese Fälle werden ausgewertet und analysiert, um künftige Fehler zu vermeiden. Die Verfasser bezeichnen diese Methode als wertvoll, aber voraussetzungsvoll. Faktoren wie eine gute Vorbereitung, ein sicherer Rahmen und eine Kultur der Fehleroffenheit sind notwendig, um den Lernprozess zu unterstützen.

All diese Praxisbeispiele liefern wertvolle Informationen dazu, welche Maßnahmen denkbar sind und bereits praktiziert werden. Sie können Aufschluss darüber geben, ob und wie diese Maßnahmen auch in anderen Bereichen umsetzbar sind.

Gestaltungshilfen für die Etablierung einer Fehlerkultur in der Sozialen Arbeit

Der vierte und letzte Abschnitt fragt nach Gestaltungshilfen für die Etablierung einer Fehlerkultur in der Sozialen Arbeit. Mit Blick auf den praktischen Gewaltschutz ist dieser Abschnitt besonders interessant und verdient daher besondere Aufmerksamkeit.

In „Strategien für einen offenen Umgang mit Fehlern und Irrtümern in der Sozialen Arbeit“ beschreiben Kay Biesel und Felix Brandhorst sechs Strategien für den Umgang mit Fehlern im Kinderschutz:

• Professionalisierung: Vermeidung von Fehlern durch Stärkung von Fachkräften.

• Regulierung: Einschränkung des Ermessensspielraums von Fachkräften, um größere Sicherheit zu generieren.

• Zuschreibung von Verantwortung: Klärung der Rechenschaftspflicht.

• Skandalisierung: Fehler werden auf die gesamte Profession oder das Versorgungssystem übertragen.

• Ermächtigung von Klient*innen: Vermeidung von Rechtsverletzungen oder Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen.

• Nichtwahrnehmung und Nicht-Reaktion: Fehler werden ignoriert und nicht thematisiert.

Die Verfasser weisen zudem darauf hin, dass es nicht ausreicht, Fehler auf individueller Basis zu analysieren. Organisationale Strategien sind gefordert. Sie unterscheiden drei typische Fehlerkulturen:

• Pathologische Kultur: Fehler und Qualitätsrisiken werden nicht wahrgenommen oder verheimlicht. Verantwortlich gemacht werden ausschließlich einzelne Fachkräfte.

• Bürokratische Kultur: Fehler und Qualitätsrisiken werden zwar wahrgenommen, aber nur vor Ort bearbeitet, ohne daraus einen Lernanlass für die gesamte Organisation zu generieren. Der Umgang mit Fehlern ist reaktiv.

• Generative Kultur: Proaktiver Umgang mit Fehlern und Qualitätsrisiken. Fehler werden als Teil des Kontexts verstanden und führen zu Veränderungen.

Als Voraussetzungen für eine generative Fehlerbearbeitung werden folgende Bedingungen genannt:

• Schaffen einer Berichtskultur, in der Mitarbeitende geschützt werden, wenn sie Irrtümer melden.

• Schaffen einer gerechten Kultur, die Vertrauen fördert und in der Mitarbeitende über Unsicherheiten und Fehltritte sprechen können.

• Schaffen eines dialogischen Raums, in dem sanktionsfrei diskutiert werden darf.

• Förderung einer Lernkultur, in der alle Beteiligten gleichberechtigte Lernpartner*innen sind.

• Schaffen eines Klimas der Selbstbeobachtung – sowohl auf individueller Ebene als auch auf organisationaler Ebene.

• Trotz Zeitmangels sollte Raum für Reflexion geschaffen werden.

Herbert Effinger weist in seinem Artikel „Selbstkompetenz – zum professionellen Umgang mit der Angst vor Fehlern in der Sozialen Arbeit“ auf einen spannenden Punkt hin: Fehler und der Hinweis darauf, was ein Fehler ist, sind stark mit Macht verknüpft. Es steht nicht jedem Menschen gleichermaßen zu, auf Fehler hinzuweisen. Zugleich unterliegt die Soziale Arbeit oft so vielen widersprüchlichen Anforderungen, dass die Frage, was ein Fehler ist, nicht immer leicht beantwortet werden kann.

„Sozialarbeitende haben es mit unterschiedlichen Systemlogiken in ihrem Handlungsfeld zu tun. Oft ist unklar, welche Strukturmechanismen im Wohlfahrtsmix aus Gemeinschaft, Sozialstaat und Markt gerade erwünscht oder unerwünscht sind. Ihr Handeln wird durch komplexe Strukturen, objektive und subjektive Ungewissheiten und die Unsicherheiten ihrer Adressat*innen geprägt. Hinzu kommt, dass viele Träger in prekären Beschäftigungsverhältnissen arbeiten.“

Effinger argumentiert, dass Selbstkompetenz der einzige Weg ist, mit diesen Unsicherheiten umzugehen. Ohne diese Kompetenz besteht die Gefahr, sich in Scheinsicherheiten und (falschen) Eindeutigkeiten zu verlieren. Menschen könnten so den Eindruck gewinnen, die einzig richtige Antwort auf drängende Probleme zu haben. Für Effinger setzt sich Selbstkompetenz aus den Elementen „Haltung“, „Können“, „Wissen“ und „Zuständigkeit“ zusammen. Sie beruht auf „biographisch erworbenen, weitgehend unbewussten Erfahrungen“, die „in Form körperlich gespeicherter Informationen dekodiert und dann für die Entscheidungsfindung genutzt“ werden. Dieses Wissen wird in Situationen abgerufen, in denen wir uns sicher fühlen. In unsicheren Situationen neigen wir dazu, Vermeidungsverhalten an den Tag zu legen.

Martin Stummbaum beschreibt in „Fehlerprofessionalität in der Sozialen Arbeit (weiter)entwickeln“ die Ergebnisse eines Interviews mit Fachkräften der Sozialen Arbeit. Dabei zeigt sich, dass die befragten Sozialarbeitenden das Thema Fehlermanagement und Fehlerkultur kritisch sehen. Sie äußern die Befürchtung:

„Der Schaden für die Soziale Arbeit von Menschen mit Menschen könnte weitaus größer sein als der Nutzen. Die Einführung eines Fehlermanagements und die Implementierung einer offenen Fehlerkultur werden negativ bewertet, da dies mit einer Deprofessionalisierung und weiterer Managerialisierung der Praxis der Sozialen Arbeit in Verbindung gebracht wird.“

Es werden folgende Gründe für diese negative Bewertung genannt:

1. Qualitätsmanagement und Fehlerprofessionalität werden nicht als eigentliche Aufgabe der Sozialen Arbeit betrachtet.

2. Es besteht die Sorge, dass diese Maßnahmen die Soziale Arbeit zu theoretisch gestalten könnten.

3. Es könnte ein existenzgefährdender Legitimationsdruck entstehen.

Fazit

Der Sammelband ist vollgepackt mit Informationen und Denkanstößen. Jeder Artikel hätte eigentlich eine eigene Rezension verdient. Insgesamt umfasst das Buch 20 Aufsätze, die alle relativ kurz gehalten sind. Auf weniger als 250 Seiten bietet es eine enorme Bandbreite an Ansätzen und multiplen Perspektiven auf das Thema Fehlerkultur in der Sozialen Arbeit.

Das Buch hat eine überwiegend theoretisch-abstrakte Ausrichtung und beschäftigt sich nur am Rande mit dem konkreten Arbeitsalltag von Sozialarbeiter*innen. Es ist ein extrem spannendes und dichtes Buch. Ich hatte das Gefühl, es nur zu überfliegen, egal wie intensiv und lange ich las und wie viele Notizen ich machte. Kritisch anzumerken ist, dass die Artikel sehr knapp sind und viele Sachverhalte verkürzt dargestellt werden. Das Buch kann wichtige Diskussionen anstoßen, aber nun muss der Schritt in die Praxis gewagt werden.

Weiterhin bleibt die Debatte stark im eigenen Arbeitsbereich verhaftet. Zwar ist es sinnvoll, Themen aus dem Praxisalltag abzuleiten. Doch es muss auch die Frage gestellt werden, welchen theoretischen Überbau die Lehre im Studium Sozialer Arbeit haben soll.